Kipekee

* Indica que la pregunta es obligatoria

__________________________________________________________________________

DATOS DE CONTACTO DE QUIEN RELLENA EL FORMULARIO:

Correo electrónico*

Nombre y apellidos*

Teléfono*

__________________________________________________________________________

INFORMACIÓN DEL / DE LA PACIENTE:

PAÍS DE ORIGEN* ArgeliaEgiptoMarruecosTúnezSudánLibiaMauritaniaOtro

TELÉFONO (con previa autorización del / de la paciente):

__________________________________________________________________________

INFORMACIÓN DE LA CONSULTA:

DÍA DE LA CONSULTA:*

HORA DE LA CONSULTA:* 000102030405060708091011121314151617181920212223000510152025303540455055

CENTRO SOCIOSANITARIO:* Centro sanitario nº 1 de HellínCentro sanitario nº 2 de HellínCentro de salud de TobarraHospital de Hellín

SERVICIO:* AdmisiónAtención PrimariaCardiologíaEnfermedades InfecciosasEnfermeríaFarmaciaGinecologíaLaboratorioMedicina InternaMedicina PreventivaPsicologíaPsicología TransculturalPsiquiatríaPsiquiatría TransculturalRadiologíaTraumatologíaUnidad de Medicina TropicalUrgenciasUrologíaOtro

TIPO DE INTERVENCIÓN:* Consulta médicaPrueba diagnósticaUrgenciasOtro

OBJETO DE LA CONSULTA* (breve explicación sin información confidencial. Ej. : explicar los resultados de una prueba, primera visita…)

COMBINACIÓN LINGÜÍSTICA DE LA CONSULTA:* Árabe clásico <-> españolÁrabe magrebí <-> español

__________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:
Si consideras que existe más información relevante que debería conocer el SIMI para preparar mejor la intervención, llámanos al 624 765 324 o escribe a info@kipekee.org.

__________________________________________________________________________

PROTECCIÓN DE DATOS:
Puede acceder a la política de protección de datos de la entidad en el siguiente enlace: Política de privacidad

__________________________________________________________________________

Acepto las condiciones de uso y política de privacidad:* SíNo

Δ